每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

對商保創(chuàng)新藥目錄而言，今年的首秀格外矚目。

今年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》。近期，國家醫(yī)保局公布初步形式審查結(jié)果，有121個藥品通過商保創(chuàng)新藥目錄初審，與基本醫(yī)保目錄同步申報。

“目前的流程是清晰的，但是在具體操作當中，還是有很多尚不明確的地方?！睆偷┐髮W公共衛(wèi)生學院副教授張璐瑩在“商業(yè)健康保險與創(chuàng)新藥械多元支付論壇”上表示，商保創(chuàng)新藥目錄評價維度與標準尚不明確，與基本醫(yī)保的評價邏輯存在差異，商保在公平性考量、參照藥選擇、價格協(xié)商底價形成等方面缺乏成熟經(jīng)驗，增加了產(chǎn)品設(shè)計難度。落地過程中可能存在價格保密與醫(yī)院實操矛盾，同一藥品對投保與未投?；颊呖赡艽嬖趦r格差異，易引發(fā)醫(yī)院操作難題；目錄接續(xù)時的選擇策略也需進一步明確。

但在業(yè)內(nèi)看來，作為新興事物，商保創(chuàng)新藥目錄無論是對創(chuàng)新藥企業(yè)還是保險機構(gòu)都是一個能多方共贏、協(xié)同發(fā)展的契機。宸汐健康首席醫(yī)藥官王正玨表示，隨著商保創(chuàng)新藥目錄政策推進，保險公司擴大創(chuàng)新藥理賠池的趨勢正向發(fā)展，更多新增用戶和政策推動將使保險公司通過合理賠償支付獲得更多業(yè)務(wù)機會。

政策支持有望擴大商保參保人群，實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)

行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，我國創(chuàng)新藥械市場正保持高速增長態(tài)勢，2024年市場規(guī)模約1620億元，同比增長16%。但從支付結(jié)構(gòu)來看，商業(yè)健康保險在創(chuàng)新藥械支付中的占比僅約7.7%，與49%的個人自付、44%的醫(yī)?；鹬С稣急认啾?，支付潛力尚未充分發(fā)揮。

王正玨表示，商保創(chuàng)新藥目錄談判為保險公司與藥企的合作提供了新窗口，保險公司可借此豐富產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，覆蓋更多高值自費藥品，拓展保障領(lǐng)域。如能將一些慢病藥品放到商保目錄中，對于惠民保的銷售也會有幫助。數(shù)據(jù)顯示，目前約87%的惠民保產(chǎn)品包含創(chuàng)新藥保障，特藥保障數(shù)量中位數(shù)達39種，呈逐年增長趨勢。

“商保是根據(jù)產(chǎn)品吸引力來完成籌資的?！痹谀潮ｋU公司健康險負責人看來，商業(yè)健康險可針對普惠型、中高端等不同客戶群設(shè)計差異化目錄和產(chǎn)品，滿足多樣化需求。她提及兩個商保創(chuàng)新藥目錄擴充方向：一是探索超適應(yīng)癥藥品，在適應(yīng)癥上比醫(yī)保有一定的前置擴充，能讓消費者有更強的感知；二是探索過了專利期掉標的原研藥，這是大量中高端客戶非?？粗氐?，也可以在目錄中有所體現(xiàn)。

業(yè)內(nèi)普遍認為，商保創(chuàng)新藥目錄的推動有助于提升商業(yè)健康險的市場認可度，擴大業(yè)務(wù)體量。平安健康保險股份有限公司總經(jīng)理助理、總精算師丁雯指出，隨著商業(yè)健康險支付能力提升和創(chuàng)新藥合作機會增加，若能讓老百姓形成“除醫(yī)保外必須購買商業(yè)健康險”的認知，可擴大參保人群，降低單位成本，實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)。

“創(chuàng)新藥目錄的推出，標志著商保進入深入?yún)⑴c創(chuàng)新藥戰(zhàn)略性購買的開端，將促進保險行業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展、相互支撐。”張璐瑩表示，商業(yè)健康險需抓住政策機遇，積累數(shù)據(jù)、儲備“既懂保險又懂藥”的復合型人才、開發(fā)參保人需求。從目錄落地場景而言，可以始于惠民保，進一步拓展至團體險、專病險、中高端醫(yī)療險、百萬醫(yī)療險等，為保險行業(yè)提供更多產(chǎn)品創(chuàng)新和市場拓展機遇。

數(shù)據(jù)缺口引發(fā)定價難題，風控與協(xié)同機制待破局

在業(yè)內(nèi)人士看來，商保創(chuàng)新藥目錄落地、納入商業(yè)健康險的過程中存在多重挑戰(zhàn)，定價風險、逆向選擇及協(xié)同機制不完善等問題凸顯。丁雯指出，創(chuàng)新藥數(shù)據(jù)不足導致定價風險，依賴海外數(shù)據(jù)或醫(yī)學數(shù)據(jù)初步定價，可能與實際賠付存在偏差。

高額療法的保險產(chǎn)品定價同樣棘手。復星凱瑞（上海）生物科技有限公司準入與公共事務(wù)副總裁汪祥寧以CAR-T療法為例說明，此類產(chǎn)品定價過高會削弱參保意愿，過低則可能無法覆蓋賠付成本。同時，帶病體保險因目標人群分散，獲客成本居高不下，僅靠保險公司單打獨斗難以觸達目標群體，需藥企、醫(yī)生等多方參與，但目前各方協(xié)同機制尚未成熟。

遠大醫(yī)藥創(chuàng)新準入負責人程浩表示，按療效付費模式面臨實操挑戰(zhàn)，療效歸因受患者依從性、社會經(jīng)濟因素等影響，數(shù)據(jù)收集需醫(yī)院配合但缺乏激勵機制，增加保險理賠審核難度。藥企臨床試驗設(shè)計未充分考慮保險需求，療效終點與保險賠付標準不匹配，導致雙方在風險共擔協(xié)議中難以達成共識。

罕見病納入商保的阻力亦不容忽視。賽諾菲（中國）罕見病患者生態(tài)體系負責人陶然表示，罕見病患者數(shù)量少但單例費用高，缺乏流量效應(yīng)，對保險公司吸引力有限，風險難以分散，逆向選擇風險突出。更關(guān)鍵的是，藥企與商保之間的風險共擔存在制度障礙，雙方在財務(wù)往來、超支分擔等方面的合規(guī)性缺乏明確政策指引，制約了合作模式的創(chuàng)新。

丁雯提出：“商業(yè)健康險可先行將創(chuàng)新藥納入保障范圍，通過動態(tài)定價機制應(yīng)對數(shù)據(jù)不足的問題，在實踐中積累經(jīng)驗、迭代產(chǎn)品。創(chuàng)新藥的應(yīng)用可能降低長期治療成本，保險公司在定價時可納入這一因素，通過覆蓋創(chuàng)新藥實現(xiàn)成本可控，同時為客戶創(chuàng)造更大價值?！贝送猓瑢τ诓糠趾币姴〈嬖凇稗堆蛎爆F(xiàn)象，少數(shù)群體集中投保導致短期超賠，在其看來，需在保障小眾需求與多數(shù)人保費公平性間平衡。

業(yè)內(nèi)還強調(diào)，在險企和藥企的合作過程中，雙方也需建立完善的數(shù)據(jù)安全與價格保密機制，明確數(shù)據(jù)使用邊界，為可持續(xù)合作提供制度保障。

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